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科技成果标准化评价申请表

发布日期:2016-5-12    来源:本站    返回列表

科技成果标准化评价申请表
一、成果概况
成果名称
 
 
成果体现形式
 
□新技术 □新工艺 □新产品 □新材料 □新装备 □农业、生物新品种 □矿产新品种 □其他应用技术_____
□国际标准 □国家标准   □行业标准   □地方标准   □企业标准
评价目的
□成果管理 □科研管理 □成果交易
课题来源(单选)
□国家科技计划 □部门计划 □地方计划 □部门基金 □地方基金 □民间基金 □国际合作 □横向委托 □自选 □其他_____
课题立项名称
 
课题立项编号
 
开始日期
 
完成日期
 
战略性新兴产业(单选)
□节能环保 □新一代信息技术 □生物 □高端装备制造 □新能源     □新材料 □新能源汽车
所属高新技术领域(单选)
□电子信息 □先进制造 □航空航天 □现代交通 □生物医药与医疗器械 □新材料 □新能源与节能 □环境保护 □地球、空间与海洋 □核应用技术 □现代农业
成果主要应用行业(单选)
□农、林、牧、渔业 □采矿业 □制造业 □电力、热力、燃气及水生产和供应业 □建筑业 □批发和零售业 □交通运输、仓储和邮政业 □住宿和餐饮业 □信息传输、软件和信息技术服务业 □金融业 □房地产业 □租赁和商务服务业 □科学研究和技术服务业 □水利、环境和公共设施管理业 □居民服务、修理和其他服务业 □教育   □卫生和社会工作 □文化、体育和娱乐业 □公共管理、社会保障和社会组织 □国际组织
知识产权形式         
□发明专利 □实用新型专利 □外观设计专利 □软件著作权 □其他
专利状况
已受理专利项数
 
已授权专利项数
 
经费实际投入额(万元)
已投入
预期投入
 
 
应用状态
□产业化应用   □小批量或小范围应用   □试用   □应用后停用   □未应用
转化方式
□自我转化     □合作转化     □技术转让与许可
合作转化方式
□技术服务     □合作开发     □技术入股
转化效益(万元)
已收益
预期收益
 
 
成果简介(课题来源与背景、技术原理及性能指标、技术的创造性与先进性、技术的成熟程度,应用情况及存在的问题、历年获奖情况及发表论文情况等。)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
二、成果完成人员名单
序号
姓名
性别
出生年月
技术职称
文化程度
是否留学归国
工作单位
对成果创造性贡献
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
三、成果完成单位情况
第一完成单位名称  
 
单位属性
□独立科研机构 □大专院校 □医疗机构 □企业 □其他______
组织机构代码       
□□□□□□□□□□

通讯地址

 
邮政编码
□□□□□□
网址   
 
传真   
 
单位联系人
 
电话
 

电子邮箱

 
成果合作完成单位情况   
序号
单位名称
通讯地址
邮政编码
联系人
联系人电话
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
四、单位审查意见
 
 
申 请
单 位
意 见
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(盖章)
年    月    日
 
 
评 价
机 构
意 见
 
 
 
 
 
 
 
(盖章)
年    月    日
 

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